N _____________ "__" __________ 20__ г.
1. Общие сведения об объекте
1.1. Вид (наименование) объекта _____________________________________
1.2. Полный почтовый адрес объекта _________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м,часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), _________ кв. м,наличие прилегающего земельного участка (да, нет), ________________ кв. м
1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта
____________________
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _______,
капитального _________
Сведения об организации, расположенной на объекте
1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое наименование -согласно Уставу, краткое наименование) ________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения), телефон, e-mail_______
1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда,собственность) _____________________________________________
1.9. Вышестоящая организация (наименование) ________________________
1.10. Адрес вышестоящей организации, другие координаты (полный почтовыйадрес, телефон, e-mail) _____________________________________
2. Характеристика деятельности организации на объекте (по обслуживаниюнаселения)
2.1. Сфера деятельности:
2.2. Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые
трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)________
2.5. Виды услуг ___________________________________________________________
2.6. Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, спроживанием, на дому, дистанционно) _________________________________
2.7. Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день),вместимость, пропускная способность____________________________
3. Состояние доступности объекта
3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом (описать маршрутдвижения с использованием пассажирского транспорта) ________,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ___________
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта _______________ метров
3.2.2. Время движения (пешком) ___________________ минут
3.2.3. Наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)
__________________
3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой
сигнализацией, таймером; нет _______________________________________
3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная,
визуальная; нет ___________________________________________________
3.2.6. Перепады высоты на пути (съезды с тротуара): есть, нет (описать)
_________
Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (описать)_____
3.3 Организация доступности объекта для инвалидов – форма обслуживания
|
№№
п/п
|
Категория инвалидов
(вид нарушения)
|
Вариант организации доступности объекта
(формы обслуживания)*
|
|
1.
|
Все категории инвалидов и МГН
|
|
|
|
в том числе инвалиды:
|
|
|
2
|
передвигающиеся на креслах-колясках
|
|
|
3
|
с нарушениями опорно-двигательного аппарата
|
|
|
4
|
с нарушениями зрения
|
|
|
5
|
с нарушениями слуха
|
|
|
6
|
с нарушениями умственного развития
|
|
* - указывается один из вариантов: «А», «Б», «ДУ», «ВНД»
3.4 Состояние доступности основных структурно-функциональных зон
|
№№
п/п
|
Основные структурно-функциональные зоны
|
Состояние доступности,
в том числе для основных категорий инвалидов**
|
Приложение
|
|
№ на плане
|
№ фото
|
|
1
|
Территория, прилегающая к зданию (участок)
|
|
|
|
|
2
|
Вход (входы) в здание
|
|
|
|
|
3
|
Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
|
|
|
|
|
4
|
Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
|
|
|
|
|
5
|
Санитарно-гигиенические помещения
|
|
|
|
|
6
|
Система информации и связи (на всех зонах)
|
|
|
|
** Указывается:ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно
3.5. ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности объекта социальной инфраструктуры:__________________________________________________________
4. Управленческое решение
4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:
|
N п/п
|
Основные структурно-функциональные зоны
|
Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)<***>
|
|
не нуждается (доступ обеспечен)
|
ремонт (текущий, капитальный); оснащение оборудованием
|
индивидуальное решение с техническими средствами реабилитации
|
технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1.
|
Территория, прилегающая к зданию (участок)
|
|
|
|
|
|
2.
|
Вход (входы) в здание
|
|
|
|
|
|
3.
|
Путь (пути) движения внутри здания, включая пути эвакуации
|
|
|
|
|
|
4.
|
Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
|
|
|
|
|
|
5.
|
Санитарно-гигиенические помещения
|
|
|
|
|
|
6.
|
Система информации и связи (на всех зонах)
|
|
|
|
|
|
7.
|
Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
|
|
|
|
|
|
8.
|
Все зоны и участки
|
|
|
|
|
--------------------------------
<***> Указываются конкретные рекомендации по каждой структурно-функциональной зоне.
4.2. Период проведения работ ______________________________________________
в рамках исполнения _______________________________________________________
(указывается наименование документа: программы, плана)
4.3. Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работпо адаптации объекта ______________________________________________________
4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):согласование ______________________________________________________________
имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступностиобъекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата) не имеется
5. Паспорт сформирован на основании:
Анкеты обследования объекта: № ____________, дата «____» _____________ 20____ г.
Руководитель рабочей группы ____________________________________________________
(Должность, Ф.И.О.)
Согласовано
Представитель общественной организации
__________________________
